Director médico corporativo de reclamaciones y apelaciones

Sobre el puesto

Las revisiones de nivel corporativo abarcan líneas de Medicare, Medicaid y Commercial, con decisiones que deben sostenerse frente a la regulación y la política interna.

De un vistazo

Qué harás

• Revisar o supervisar expedientes clínicos de reclamaciones y apelaciones en los mercados y grupos de miembros asignados
• Juzgar si la atención prestada por otros clínicos fue adecuada, necesaria y de buena calidad
• Mantener cada determinación dentro de la política médica, las normas regulatorias y los estándares de desempeño
• Actuar como experto clínico en casos difíciles, incluidos los que tienen lagunas o pruebas contradictorias
• Asesorar sobre cuestiones de atención domiciliaria, rehabilitación, hospitalización, consulta externa y atención de transición
• Colaborar con otros equipos para mejorar la consistencia, los tiempos de respuesta y la experiencia del miembro

Qué buscan

• Título de MD o DO
• Licencia activa y sin restricciones en una jurisdicción, con disposición a obtener licencia en otros lugares según sea necesario
• Certificación de board en una especialidad de ABMS
• Al menos cinco años de práctica clínica después de la residencia
• Conocimiento de managed care, incluidos productos de Medicare, Medicaid o Commercial
• Comunicación clara escrita y oral

Se valora

• Experiencia en gestión de utilización en reclamaciones y apelaciones de Medicare Advantage
• Experiencia trabajando con aseguradoras, hospitales y otros proveedores