Directeur médical corporate, réclamations et recours

À propos du poste

Les examens au niveau corporate couvrent les lignes Medicare, Medicaid et Commercial, avec des décisions qui doivent résister aux exigences réglementaires et aux politiques internes.

En un coup d'œil

Vos missions

• Examiner ou superviser les dossiers cliniques des réclamations et recours sur les marchés et groupes de membres assignés
• Juger si les soins prodigués par d'autres cliniciens étaient adaptés, nécessaires et de bonne qualité
• Maintenir chaque décision dans le cadre de la politique médicale, des règles réglementaires et des normes de performance
• Être l'expert clinique sur les cas difficiles, y compris ceux comportant des lacunes ou des preuves contradictoires
• Conseiller sur les questions de soins à domicile, de réadaptation, d'hospitalisation, de soins ambulatoires et de soins de transition
• Travailler avec les autres équipes pour améliorer la cohérence, les délais de traitement et l'expérience des membres

Le profil recherché

• Diplôme MD ou DO
• Licence active et sans restriction dans une juridiction, avec la volonté d'obtenir une licence ailleurs selon les besoins
• Certification de spécialité ABMS
• Au moins cinq ans de pratique clinique après la résidence
• Connaissance du managed care, y compris les produits Medicare, Medicaid ou Commercial
• Communication écrite et orale claire

Un plus

• Expérience en utilisation management sur les réclamations et recours Medicare Advantage
• Expérience de travail avec des assureurs, des hôpitaux et d'autres prestataires